Pune Madhyamik Shikshak Sahakari Patpedhi Maryadit

Name of Insurer :
Star Health and allied Insurance co.Ltd.,
Broker Name :
Premium Insurance Brokers Pvt.Ltd.,
TPA Name :
MD India
Call Us:
022 6964 7261
Support:
pmsspm945@gmail.com,
pune@premiumbima.com

Pune Madhyamik Shikshak Sahakari Patpedhi Maryadit.

कृपया तुमच्या भरलेल्या फॉर्म्स चा तपशील तुमच्या आणि तुमच्या कुटुंबियांचे तपशील आधार कार्ड बरोबर चेक करा. क्लेमच्या वेळेला आधार कार्ड प्रमाणे इन्शुरन्स डिटेल्स असणे अनिर्वाय असेल.

Are you A category member or B category member?
तुम्ही अ वर्ग सभासद आहात की ब वर्ग सभासद आहात.? *

A कॅटेगरी - सभासद

B कॅटेगरी - नाममात्र सभासद

Pune Madhyamik Sabhasad Number ( पुणे माध्यमिक सभासद क्रमांक) *

Name of Account Holder (आधार कार्डानुसार खातेधारकाचे नाव) *

First Name (प्रथम नाव) *

Middle Name (मधले नाव)

Last Name (आडनाव) *

Mobile Number (मोबाईल नंबर) *

WhatsApp number (मोबाईल नंबर) *

Email Address (ईमेल पत्ता) *

Gender (लिंग) *

Birth Date (जन्म तारीख) *

Name of your school (शाळेचे नाव)

A/C Branch Name (शाखेचे नाव)

Sum Assured

Premium Amount

Monthly Breakup

Family Member Details.

Self Name (स्वतःचे नाव)

Self Birthdate (स्वत:ची जन्मतारीख)

Self Gender (स्वत:चे लिंग)

Spouse Name (जोडीदाराचे नाव)

Spouse Birthdate (जोडीदाराची जन्मतारीख)

Spouse Gender (जोडीदाराचे लिंग)

Child 1 Name (मुलाचे नाव)

Child 1 Birthdate (मुलाचे जन्मतारीख)

Child 1 Gender (मुलाचे लिंग)

Child 2 Name (मुलाचे नाव)

Child 2 Birthdate (मुलाचे जन्मतारीख)

Child 2 Gender (मुलाचे लिंग)

Child 3 Name (मुलाचे नाव)

Child 3 Birthdate (मुलाचे जन्मतारीख)

Child 3 Gender (मुलाचे लिंग)

I hereby give my consent to the Pune Madhyamik Shikshak Sahakari Patpedhi Maryadit to arrange my cashless mediclaim policy for the annual period. मी पुणे माध्यमिक शिक्षक सहकारी पटपेढी मर्यादीत द्वारे वार्षिक मेडिक्लेम पोलिसी चे अटी आणि शर्ती वाचल्या आहेत. मला त्या मान्य असून मी सोसायटीला माझे मासिक प्रीमियम जमा करण्याची अनुमती देत आहे.